Promo Harga Khusus Pemegang Kartu Prudential

Pilih Paket*
Lokasi Primaya Hospital*
Tanggal Pemeriksaan (Minimal H-2 Setelah Bukti Transfer Diterima RS)*
DD slash MM slash YYYY

Tidak tersedia di hari minggu & tanggal merah
Waktu Pemeriksaan*
Jenis Pembayaran*
Nama Penjamin Perusahaan*
Nama Asuransi*
Foto Surat Jaminan Perusahaan*
Drop files here or

Max. file size: 32 MB.
Foto Kartu Asuransi*
Drop files here or

Max. file size: 32 MB.
Apakah Anda Pasien Lama/Pasien Baru?**
Upload Foto KTP/SIM/Paspor/KITAS Anda*
Max. file size: 5 MB.
Nama Lengkap*
No. Telp*
Email*
Darimana Anda mengetahui informasi ini?*
CAPTCHA